Dolore. Il low back pain: semeiotica clinica e terapia

Introduzione

Il low back pain (mal di schiena) costituisce la causa più frequente di dolore cronico nelle nazioni occidentali ed è particolarmente frequente negli anziani. Ha una prevalenza > 70% nelle nazioni occidentali ed ha una sintomatologia assai variegata, diretta conseguenza di vari processi fisiopatologici.

Ha un importante impatto sulla vita dei pazienti che ne sono affetti, determinando:

·         riduzione della funzionalità articolare

·         riduzione dell’attività fisica

·         riduzione delle attività quotidiane

·         riduzione dell’attività economica

·         aumento della spesa sanitaria individuale

·         alterazioni del tono dell’umore e della qualità del sonno

·         depressione

·         diminuzione della qualità della vita (QoL)

Non è ancora stato completamente identificato il processo fisiopatologico che determina l’espressione clinica del low back pain. Il dolore inizialmente si presenta come dolore localizzato alla regione sede del processo patologico e successivamente si diffonde in altre zone come nella lombosciatalgia (comunemente chiamata sciatica).

Semeiotica clinica del dolore nel low back pain

Il dolore presenta inizialmente caratteristiche di dolore nocicettivo, poi assume caratteristiche di dolore da sensibilizzazione centrale e infine neuropatico. Man mano che il dolore cronicizza diventa più intenso, continuo, diffuso e compaiono alterazioni della sensibilità. Il soggetto presenta una iperalgesia muscolare diffusa.

La persistenza del sintomo dolore e vari segni riscontrabili fanno supporre una predominanza di una centralizzazione del dolore. I sintomi che lo fanno supporre sono, il dolore diffuso, dolore persistente oltre i tempi di guarigione, risposta inconsistente e/o sproporzionata rispetto ai test clinici, presenza di allodinia e iperalgesia tattile, dolore in associazione con disfunzioni cognitive, affettive e comportamentali, ipersensibilità a diversi stimoli sensoriali. Purtroppo per questi segni e sintomi non è ancora stata stabilita la loro validità come criteri diagnostici di centralizzazione del dolore.

Nel processo diagnostico del low back pain è necessario identificare:

·         Sede del dolore (se limitato e corrispondente alla lesione anatomica sottostante oppure se diffuso e dove)

·         Tipologia del dolore (nocicettivo somatico o viscerale, oppure neuropatico)

·         Intensità del dolore (difficile da valutare data la soggettività)

·         Durata del dolore

·         Tempo di insorgenza del dolore (in quale momento della giornata o con quale attività fisica)

·         Andamento temporale del dolore (presenta dei picchi giornalieri, mensili o è costante)

·         Irradiazione del dolore (si irradia alle gambe, al pube, in sede perineale)

·         Diffusione spaziale del dolore (widespread pain), nel senso che coinvolge anche aree lontane dalla sede originaria   

          del dolore

·         Relazione del dolore con le attività quotidiane

·         Possibilità di trattamento non farmacologico (FKT, terapie cognitive e comportamentali, ecc.)

·        Probabilità di risposta ai farmaci (tipo di dolore del paziente, che può rispondere a questo tipo di farmaco o ad altro)

·         Necessità di trattamenti invasivi neuromodulativi o chirurgici

Nel processo diagnostico del low back pain è necessario in primis identificare correttamente la sede e la distribuzione del dolore e i sintomi correlati; ma soprattutto è necessario identificare le caratteristiche del dolore:

Dolore da sensibilizzazione periferica

Dolore da sensibilizzazione centrale

Dolore neuropatico

Per ogni tipologia di dolore, rilevare i segni e i sintomi clinici delle differenti tipologie di dolore. Ma per far ciò bisogna conoscere i segni clinici e la semeiotica clinica.

Figura: provetta con acqua calda ( circa 40 gradi) per indagare la sensibilizzazione periferica

Come faccio a sapere se c’è una sensibilizzazione periferica. Prendere una provetta, mettere acqua calda, circa 40 gradi. Poggiare la provetta su una parte del corpo ove il paziente non ha dolore; il paziente dovrebbe avere una normale percezione del calore. Poi poggiare la provetta con acqua calda sulla zona dolorante. Se in tal caso il paziente avverte fastidio o un incremento del dolore, quindi iperalgesia al calore, significa che siamo di fronte ad una sensibilizzazione periferica, quindi distretto periferico non midollare.

Nel caso di sensibilizzazione centrale (midollare) dobbiamo ricercare la allodinia meccanica-dinamica. Lo si fa prendendo un fiocco di cotone o un pennellino  con setole delicate. Strofinando una parte di cute sana, il paziente non avverte nessun fastidio. Se invece con il pennellino o fiocco di cotone strofiniamo la parte ove il paziente avverte dolore potremmo avere un fastidio bruciante superficiale. In tal caso siamo difronte ad una centralizzazione del dolore a livello midollare ed esprime che è saltato il meccanismo inibitorio sul dolore. L’allodinia meccanica è un chiaro segno di sensibilizzazione centrale del dolore. Ma anche la iperalgesia alla puntura effettuata con un corpo appuntito (spillo del martelletto o graffetta) nella zona di dolore e con diffusione del dolore anche in aree non dolorose (detta zona secondaria del dolore) può essere un segno di sensibilizzazione centrale. Anche una serie di punturine superficiali nell’area dolorosa, circa 10 punturine in 30 secondi, ma mano che aumentano le punturine nel paziente aumenta il dolore acuto superficiale. 

Figura: strumenti (garza o cotone e spillo o graffetta) per indagare la allodinia meccanica, espressione di sensibilizzazione centrale del dolore.

Questi tre segni (provetta, cotone, spillo) sono facili da determinare e sono espressione di sensibilizzazione centrale.

Se poi uno è in grado di fare il Quantitative Sensory Testing avrà risposte più precise sulla gravità del fenomeno, ma non è fondamentale, perché con i tre segni precedenti (provetta, cotone, spillo) riusciamo a determinare se c’è oppure no una sensibilizzazione centrale. 

Gli strumenti per indagare la presenza o meno della sensibilizzazione centrale, sono il martelletto, lo spillo, il pennellino, il cotone, la provetta ed il diapason. Il paziente con sensibilizzazione centrale non percepisce la stimolazione del diapason. Volendo essere più precisi somministrando al paziente il un test, il “pain detect”, si può capire ancora meglio se il dolore è di tipo nocicettivo, neuropatico o misto.

Figura: strumenti per indagare la presenza di sensibilizzazione centrale 

Volendo sempre indagare sulla presenza o meno della sensibilizzazione centrale, possiamo dire che l’elemento più indicativo è la sproporzione della risposta al dolore fra diversi stimoli non specifici apportati. Altri segni importanti di sensibilizzazione centrale sono il dolore causato dalla palpazione diffusa, la presenza di sintomi psicosociali e il dolore sproporzionata al danno sottostante.

Sensibilizzazione centrale non significa dolore neuropatico (DNP), in quanto esso è dovuto ad una lesione lungo la via nervosa ed uno dei segni principali del DNP è la distribuzione dermatomerica, ma anche la storia di un danno del nervo ed i test al movimento; per cui secondo gli anglosassoni un Lasegue positivo

esprime un dolore neuropatico o almeno misto.

Terapia del low back pain

Terapia Passando al trattamento del low back pain, questo risulta ancor oggi scarsamente soddisfacente per i pazienti.

·    In letteratura ci sono molte linee guida con scarsa evidenza scientifica di reale efficacia dei trattamenti proposti

·        Ricorso a linee guida generiche per il trattamento della componente neuropatica del dolore

·        Carenza di indicazioni terapeutiche per il trattamento del dolore da sensibilizzazione centrale

Frequentemente manca una «cabina di regia» nella gestione clinica di questi pazienti. Sarebbe utile una condivisione di percorsi diagnostici tra i diversi specialisti. Il paziente dovrebbe fare riferimento ad un unico specialista, il quale coordina il ricorso ad altri specialisti e le scelte terapeutiche. Lo specialista di riferimento dovrebbe adoperarsi affinché ogni diverso trattamento prescelto si intersecasse positivamente con gli altri (es.: se il paziente deve essere sottoposto a un ciclo di FKT dovrebbe essere preventivamente o contemporaneamente sottoposto a una terapia medica o psicologica o interventistica idonea a consentire la proficua esecuzione di esso).

Il goal terapeutico nel low back pain non è unicamente rivolto alla eliminazione del dolore, che nella maggior parte dei pazienti risulta impossibile. Si deve parlare di goals terapeutici, e questi goals terapeutici sono oggi rappresentati da sollievo quanto più possibile del dolore attraverso la cura del processo patologico alla base del low back pain o, se non possibile, il miglioramento delle condizioni psicologiche del paziente; miglioramento della qualità di vita del paziente, miglioramento delle capacità relazionali e produttive del paziente.

Trattamento del dolore da sensibilizzazione centrale

Il Paracetamolo è il farmaco che compare come prima linea in molte raccomandazioni. Però da numerosi studi non sembra essere più efficace del placebo nel low back pain e nel dolore del ginocchio o dell’anca (Moore RA et al., Eur J Pain 2015; Towheed TE et al, Cochrane Database Syst Rev 2006) In uno studio sul dolore reumatologico solo un terzo dei pazienti trattati hanno trovato giovamento (Wolfe F et , Arthrit Rheumat 2000).

Il paracetamolo fino a 4 g/die evidenzia eccellente profilo di sicurezza renale. Non vi sono evidenze dell’insorgenza di nefropatia cronica nel trattamento con il paracetamolo. Raccomandato dalla National Kidney Foundation come analgesico non oppioide di elezione nei pazienti con patologia renale

Paracetamolo trova indicazioni nel:

•  Dolore lieve-moderato in patologie non infiammatorie

•  Pazienti in cui sia controindicato l’uso dei FANS

Controindicazioni al paracetamolo. Insufficienza epatica grave, Alcolismo, Deficit di glucosio 6-deidrogenasi, Ipersensibilità specifica verso la molecola.

Trattamento del dolore da sensibilizzazione periferica

I FANS nel trattamento del dolore da sensibilizzazione periferica rappresentano una valida opzione per il trattamento del dolore nel breve periodo. Dovrebbero essere impiegati nelle riacutizzazioni del dolore che caratterizzano il low back pain. Non si dovrebbero usare nel cronico per i loro effetti collaterali cardiovascolari e gastrointenstinali (Heintjes et al, Cochrane Database Syst Rev 2004).

Indicazioni FANS:

Patologie acute e/o croniche a carattere infiammatorio.

Attenzione alle interazioni farmacologiche e ai potenziali effetti collaterali.

Trattamento del dolore da sensibilizzazione  centrale

I farmaci bloccanti i canali del sodio (anestetici locali) o della capsaicina applicati sulla cute sede di dolore viene riportata dalla letteratura come un efficace trattamento del dolore muscolo-scheletrico cronico, in quanto riducono/aboliscono l’allodinia meccanica dinamica (tipico segno di sensibilizzazione centrale).

Trattamento del dolore da sensibilizzazione centrale

I farmaci antiepilettici nel trattamento del dolore da sensibilizzazione centrale non risultano particolarmente efficaci nel low back pain. Il loro impiego dovrebbe essere riservato ai pazienti con segni di iperalgesia e in associazione con altri farmaci agenti su altri meccanismi del dolore. Uno studio ha evidenziato l’inefficacia del pregabalin nel low back pain per quanto riguarda la sensibilizzazione centrale (Mathieson S et al, N Engl J Med 2017). Il pregabalin risulta efficace nel low back pain solo sulla componente neuropatica se presente.

Trattamento del dolore da sensibilizzazione centrale

I farmaci antidepressivi nel trattamento del dolore da sensibilizzazione centrale agiscono inibendo il reuptake di adrenalina (es: duloxetina) ma il loro ruolo non è ancora chiaro (Arendt-Nielsen L et al, Best Pract Res Clin Rheumatol 2011). Alcuni studi hanno evidenziato la loro efficacia in alcune sindromi di dolore muscolo-scheletrico e agirebbero incrementando l’azione delle vie inibitorie discendenti.  

Trattamento del dolore da sensibilizzazione centrale

Gli oppioidi  nel trattamento del dolore da sensibilizzazione centrale:

·         risultano efficaci nel low back pain, ma solo nel breve periodo (Kuijpers T et al, Eur Spine J 2008).

·         Nel lungo periodo di impiego perdono di efficacia

·     Inibiscono il rilascio di glutammato da parte dei neuroni spinali e innalzano il potenziale d’azione dei    neuroni.

·         L’uso prolungato degli oppioidi costituisce una delle cause di attivazione della microglia

·         Non influenzano l’inibizione discendente del dolore

·         Presentano importanti effetti collaterali nel lungo periodo di impiego

Tra gli oppiodi una considerazione a parte deve essere fatta per il tapentadolo, un oppioide forte che presenta l’innovativa azione su due diversi meccanismi alla base del dolore (Finco G et al, Eur Rev Med Pharm Sci 2019). Agisce come un agonista mu opioid, ma con un ridotto carico oppioide, e agisce inibendo il reuptake di noradrenalina. Le due azioni sono sinergiche (solo per il pain relief). Si caratterizza per una buona efficacia analgesica sulla sensibilizzazione centrale del dolore e per una bassa incidenza di effetti collaterali rispetto agli altri oppioidi forti. L’azione sui MOR inibisce i messaggi algici a livello spinale e cerebrale, mentre l’inibizione della ricaptazione di noradrenalina causa una potente azione inibitoria sugli eventi spinali (Finco G et al, Eur Rev Med Pharm Sci 2019). Studi sperimentali mostrano una grande efficacia sul dolore da danno tissutale e nervoso, nonché sul dolore misto. Tali evidenze sono state confermate in studi clinici su pazienti con dolore cronico (Bannister K et al, Pain 2015)

Il duplice meccanismo d’azione MOR-NRI del tapentadolo, associato alla ridotta carica mu, fa sì che esso rappresenti un innovativo analgesico forte, caratterizzato da un buon profilo di tollerabilità (Feinstein Dl et al, J Neurochem 2016). Il suo impiego è associato, oltre che a una riduzione del dolore, al miglioramento della QoL e al recupero di funzionalità da parte dei pazienti, che rappresentano i veri obiettivi dell’intervento terapeutico nei pazienti affetti da dolore cronico muscolo-scheletrico.

Nel trattamento del dolore da sensibilizzazione centrale interventi non-farmacologici quali terapie cognitive comportamentali, biofeedback e ipnosi potrebbero rappresentare un interessante e importante tool nel trattamento del low back pain. Queste strategie potrebbero essere complementari ai classici approcci farmacologici.

 In sintesi, la terapia del low back pain dovrebbe essere una analgesia di tipo multimodale, perché ciascun farmaco e ciascun intervento agisce su differenti meccanismi di dolore e risulta fondamentale bloccare quanto più possibile la sua patogenesi, riducendo gli effetti collaterali dei farmaci.

CONCLUSIONI

Il low back pain rappresenta una sindrome di dolore ad altissimo impatto BioPsicoSociale.

Il paziente affetto da low back pain dovrebbe essere valutato sia dal punto di vista fisico-funzionale, sia dal punto di vista psicologico, cognitivo e sociale.

Il trattamento dovrebbe essere quanto più polispecialistico possibile

( Articolo tratto da relazione del Prof. Gabriele Finco - Università degli Studi di Cagliari)