Dolore neuropatico

Si definisce dolore neuropatico (DN), un dolore che insorge come diretta conseguenza di una lesione o di una patologia, traumatica o infiammatoria dei nervi periferici, delle radici nervose, del midollo spinale o delle strutture ancora superiori fino alla corteccia.

Se la lesione si trova a livello del sistema nervoso centrale (SNC) parleremo di dolore neuropatico centrale, se interessa il sistema nervoso periferico (SNP) parleremo invece di dolore neuropatico periferico.

La prevalenza del DN tipicamente aumenta con l’età. Si prevede quindi un aumento della prevalenza collegato all’invecchiamento generale della popolazione.

• Il DN esercita un grande impatto sulla vita quotidiana del paziente

• In confronto ad altre forme di dolore cronico, il dolore neuropatico comporta una peggiore  qualità della vita correlata allo stato di salute

• Il dolore neuropatico provoca sofferenza e disabilità in molti pazienti e rappresenta un importante problema di salute pubblica

Nel dolore neuropatico si ha una lesione della fibra. Sulla via nocicettiva abbiamo tre neuroni. Nel dolore neuropatico (DN) la lesione può essere a livello del neurone di primo ordine, di secondo, o di terzo ordine. Quindi non è vero che il dolore neuropatico è solo centrale, ma può essere generato da tutte le fibre nel loro percorso dalla periferia fino a livello del sistema nervoso centrale.

Figura: la lesione di fibra può avvenire sia a livello del neurone  che va dalla periferia al midollo (neurone di primo ordine ordine), oppure dal midollo al talamo (neurone spino-talamico), o dal talamo alla corteccia ( neurone talamo-corticale).

La lesione della fibra, può consistere in compressione, taglio o interruzione. Nella lesione una parte di fibra lesionata inizia a riprogrammarsi, ed inizia ad esprimere delle proteine che normalmente non vengono espresse lungo la via nervosa . Per esempio vengono espressi dei canali al sodio NAV1.3 che sono canali embrionali non presenti nell’adulto al posto dei canali NAV1.8. Sono canali estremante attivi e la loro presenza causa in questa zona lesionata l’esistenza di una attività ectopica (ectopica perché non origina dal nocicettore ma dalla fibra stessa). Questa fibra può scaricare o spontaneamente o al minimo stimolo.

Figura: lungo la fibra si evidenzia la lesione della fibra (sito ectopico)

Figura:  la riprogrammazione della fibra comporta che vengano espressi  canali al sodio NAV1.3 che sono canali embrionali non presenti nell’adulto al posto dei canali NAV1.8

Se una lesione (es. compressione) persiste per diverso tempo, la fibra oltre che riprogrammarsi in periferia, si riprogramma anche al centro, a livello della sinapsi spinale; e siccome arrivano tanti stimoli dalla periferia c’è bisogno di tanto calcio per rilasciare glutammato; quindi la fibra si adatta e comincia ad esprimere più canali al calcio voltaggio dipendenti, fino a 10 volte del normale. Quindi il sistema si mette a scaricare impulsi in maniera esagerata. Se nella sinapsi arriva tanto glutammato, l'eccesso di stimolo attiva un secondo recettore detto NMDA responsabile di una forte intensità del dolore. Sui canali al calcio agiscono gli inibitori del canali al calcio (Gabapentin, Pregabalin che sono ligandi della subunità alfa2 delta).  

Figura: meccanismi recettoriali a livello sinaptico

Sintomi del dolore neuropatico. Il più tipico dolore neuropatico è la nevralgia post herpetica o la polineuropatia diabetica. Comunque  svariate patologie o situazioni  possono generare dolore neuropatico con sintomi vari:

• dolore spontaneo di tipo bruciante, intermittente, lancinante, parossistico,
• parestesia (formicolii),
• disestesia (situazione in cui vari stimoli destano reazioni diverse dal normale, come formicolii, bruciore, etc.),
• dolore provocato caratterizzato da segni positivi quali:
• iperalgesia (risposta dolorosa aumentata e sproporzionata verso stimoli di solito dolorosi),
• allodinia (risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi),o segni negativi come ipoestesia (riduzione della sensibilità), anestesia (assenza completa di sensibilità).

Terapia del dolore neuropatico 

Gli analgesici classici, anche oppioidi, sono quasi sempre scarsamente efficaci nel dolore neuropatico

Non esistono farmaci specifici per la terapia del dolore neuropatico, pertanto bisogna attingere da altre branche della medicina in particolare dalla psichiatria e neurologia.

• antidepressivi triciclici,
• anticonvulsivi,
• antiaritmici,
• anestetici locali, e le tecniche di neuromodulazione elettrica o le procedure neurolesive.

I farmaci antidolorifici e antinfiammatori più noti e utilizzati, come per esempio il paracetamolo o l'ibuprofene, sono scarsamente efficaci contro il dolore neuropatico.

Servono medicinali più specifici e di natura diversa.

Antidepressivi del gruppo triciclici e del gruppo inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina.

Sebbene possa sembrare strano, questi farmaci per la cura della depressione alleviano, con discreto successo, anche i sintomi associati al dolore neuropatico.

Del gruppo dei triciclici, si ricordano l'amitriptilina, la doxepina e la nortriptilina. Gli effetti di tali farmaci non sono mai immediati e hanno bisogno di due, tre settimane per cominciare a funzionare;

Nel gruppo degli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, che alleviano il dolore neuropatico (anche se meno efficacemente dei triciclici) troviamo la duloxetina e la venlafaxina. Sono particolarmente adatti in caso di neuropatia diabetica.

Tra gli antiepilettici, quelli efficaci contro il dolore neuropatico sono i gabapentinoidi (gabapentin e il pregabalin); agiscono proprio sui canali ala calcio, e l'eccesso di calcio, espresso nel dolore neuropatico, viene riportato dentro il neurone, ripristinando una normale trasmissione. Nella terapia del dolore neuropatico gabapentinoidi sono i farmaci di prima linea, ma da questi non dobbiamo aspettarci una rapidità di azione in quanto per agire hanno bisogno di tempo e del giusto dosaggio.  

Prescritti di solito come alternativa agli antidepressivi. Principali effetti collaterali: sonnolenza e vertigini.

Gli antidolorifici di tipo oppioide derivano dalla morfina e sono tra i più potenti farmaci contro il dolore, ma nel dolore neuropatico sono di scarsa efficacia.  

L'antidolorifico di tipo oppioide più usato in presenza di dolore neuropatico è il tramadolo. Quest'ultimo oltre ad avere una attività comune agli oppioidi possiede anche una attività serotoninergica e noradrenergica, quindi di potenziamento delle vie modulatrici discendenti.

Anche il tapentadolo, ultimo tra gli oppiodi forti, ha una discreta attività sul dolore neuropatico in virtù della sua azione di inibizione della ricaptazione della noradrenalina, oltre alla sua attività sui recettori MU oppoidi.  

La capsaicina in crema è un composto chimico presente nelle piante di peperoncino piccante, che riesce in qualche modo a fermare il segnale doloroso inviato dai nervi al cervello. Agisce a livello topico.

La capsaicina in crema va spalmata dalle 3 alle 4 volte al giorno sulla zona del corpo sofferente; per apprezzarne i risultati, bisogna attendere circa 10 giorni.

Principali effetti collaterali della capsaicina in crema: irritazione e/o bruciore a livello cutaneo, specialmente se non ne viene fatto un uso regolare.

Anche la lidocaina in cerotto insieme alla capsaicina ha un ruolo soprattutto nel dolore neuropatico localizzato.

TRATTAMENTI FISICI O NON-FARMACOLOGICI

Esiste una serie di diversi trattamenti non farmacologici, definibili anche come trattamenti fisici, i quali sono in grado di determinare un miglioramento del quadro sintomatologico più o meno evidente, a seconda della gravità del dolore neuropatico.

A questa categoria di trattamenti fisici, appartengono: la fisioterapia, la PENS (Stimolazione Elettrica Nervosa Percutanea) e la TENS (Stimolazione Elettrica Nervosa Transcutanea).

Sono due tecniche mediche, che prevedono l'infusione di alcune scariche elettriche allo scopo di ridurre la trasmissione dei segnali dolorosi, quindi anche la sensazione di dolore neuropatico. Le scariche elettriche sono impartite da elettrodi; questi elettrodi possono essere degli aghi da inserire attraverso la cute (come nel caso della PENS) oppure delle placche simili a cerotti da applicare sulla pelle (come nel caso della TENS).